Une fois le formulaire d’inscription complété, vous serez redirigé vers une seconde page pour acheter votre billet. S’il vous plaît, ne complétez pas ce formulaire si vous n’êtes pas prêt à payer. Inscription Nom * Nom Prénom Prénom Nom Nom Pronom(s) * il elle Autre Préfère ne pas répondre Pronom(s) Vos pronoms apparaîtront sur votre badge lors de l’évènement. Genre * Homme Femme Autre Genre Courriel * Valider Courriel * Confirmez votre adresse courriel ici. Êtes-vous un commanditaire de l’évènement ? * Oui Non Quelle département/organisation/compagnie représentez-vous ? * Département * Anesthésiologie et médecine de la douleur Biochimie et médecine moléculaire Chirurgie École de kinésiologie et des sciences de l’activité physique École d’orthophonie et d’audiologie École de réadaptation Médecine Médecine de famille et médecine d’urgence Microbiologie, infectiologie et immunologie Neurosciences Nutrition Obstétrique-gynécologie Ophtalmologie Pathologie et biologie cellulaire Pharmacologie et physiologie Pédiatrie Psychiatrie et addictologie Radiologie, radio-oncologie et médecine nucléaire Autre Département Institut * Campus Centre de recherche de l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont Centre de recherche de l'Institut de cardiologie de Montréal Centre de recherche du Sacré Cœur CRSJ CRCHUM IRCM IRIC Autre N/A Institut Niveau d’étude * 1er cycle Maîtrise Doctorat Stagiaire post-doctoral Professeur Autre Niveau d'étude Souhaitez-vous que votre résumé soit considéré pour une présentation orale ? * Oui Non Tous les résumés soumis se feront octroyés une présentation par affiche. Les résumés doivent être envoyés à [email protected] au plus tard le 5 août à 17h00. Chambre d’hôtel * Occupation simple (1 personne par chambre, +196 $/pers) Occupation double (2 personnes par chambre, +146 $/pers) Occupation triple (3 personnes par chambre, + 122 $/pers) Occupation quadruple (4 personnes par chambre, +109 $/pers) NOTE : Le prix inclut l’hébergement, l’activité du samedi ainsi que les repas et collations (dîner et souper vendredi, déjeuner et dîner samedi). NOTE : Pour les chambres multiples (double, triple et quadruple), veuillez vous inscrire dans ce Google Sheet (lien retiré) au plus tard le 8 août. Après cette date, le comité s’occupera de compléter les chambres incomplètes et de vous assigner des partenaires au besoin. Préférences alimentaires * Pas de restriction/allergie Autre Préférences alimentaires Activité * Activité plein-air Activité vignoble 1) Randonnée champêtre aux couleurs de l’automne dans le Parc national du Mont-Orford. 2) Visite d’un vignoble local avec présentation et dégustations. Autobus Oui (+25 $) Non La réservation pour l’autobus n’est plus disponible. NOTE : L’autobus partira du campus principal à Montréal vendredi matin vers Orford et reviendra au campus principal le samedi en début de soirée. Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Envoyer